クレジットカード情報登録フォーム Posted 2021年5月18日 by mola 下記フォームに必要項目登録後、確認画面へ進んでください。※は必須項目になります。 代理店情報 代理店名※ 営業担当者メールアドレス※ ※営業担当者メールアドレス宛には、クレジットカード情報は送信されません ご契約者様情報 LINE ID※ LINE 表示名※ 管理番号※ ※半角英数字 ご契約日※ 法人名※ ご契約者※ 電話番号※ メールアドレス※ 備考 クレジットカード情報 カード会社※ —以下から選択してください—VISAMastercardJCBAmerican ExpressDiners Club カード番号※ --- 例)123456789012345 (スペース 、ハイフン不要) ※VISA・Mastercard・JCBは、カード番号16桁です。 ※American Expressは15桁、Diners Clubは14桁です。 カード名義(ローマ字)※ 例)TARO YAMADA カード有効期限※ —以下から選択してください—010203040506070809101112月 / 20—以下から選択してください—2122232425262728293031年